Псориатический артрит и биологические препараты

[FROL]

Тем не менее, сваливать в кучу терапевтический эффект и побочки я не стал бы, важно дифференцировать клинический ответ и побочные эффекты, хотя бы для того, чтобы соотносить риск/польза.

Согласен с вами. Это я там для красного словца :) про отвалившиеся почки.

Да и к тому же побочки - это тоже индивидуально, могут проявиться, а могут и нет. Устрашающий - на первый взгляд - список побочек просто обязан быть выписан производителем препарата, не более того.

Про индивидуальность селективности и синергизма я не вполне понял.

Соображения простейшие, а именно. Если как терапевтические, так и побочные действия препаратов проявляются индивидуально, причём в значительном диапазоне (форум недавно это обсуждал в какой-то новой теме), то индивидуальным будет и селективность действия препарата. Другого просто не может быть. Одному пациенту может быть неэффективен и плох в отношении побочек препарат декларируемого "избирательного действия" (если таковые вообще есть), другим же - прекрасно подходит препарат, причисляемый по действию на организм к "ковровому бомбометанию". Сколько таких случаев описано в форуме... например, у некоторых метотрексат работает и прекрасно переносится, причём при длительном применении. И упомянутый синергизм в таких условиях - это вообще непредсказуемо.

Я точно не могу сказать, сколько лет в клинической практике используется циклофосфамид, но два десятка+ это вне всяких сомнений.

Конечно. Но вообще-то имелась в виду практика применения Мабтеры (в соответствии с темой), надо было сделать оговорку, но забылось.

[Sphinx]

Конечно. Но вообще-то имелась в виду практика применения Мабтеры (в соответствии с темой), надо было сделать оговорку, но забылось.

А, пардон тогда. Просто много было акцентов на циклофосе, вот и не уловил. Конечно, даже изрядная практика применения ЦФ не реабилитирует его, он остается экстремальным, с позволения сказать, лекарством, но, тем не менее, спас или продлил уже немало жизней.

обязан быть выписан

Спору нет.

Соображения простейшие, а именно. Если как терапевтические, так и побочные действия препаратов проявляются индивидуально, причём в значительном диапазоне (форум недавно это обсуждал в какой-то новой теме), то индивидуальным будет и селективность действия препарата. Другого просто не может быть. Одному пациенту может быть неэффективен и плох в отношении побочек препарат декларируемого "избирательного действия" (если таковые вообще есть), другим же - прекрасно подходит препарат, причисляемый по действию на организм к "ковровому бомбометанию".

Хмм... Означает ли это абсолютную клиническую бесполезность или даже контрпродуктивность любой полихимиотерапии? Я никак не могу уловить Вашу мысль, если честно. Вроде и крутится рядом, ан нет, не пойму.

И монотерапия может быть весьма тяжелой, означает ли это, что нужно бросать попытки спасти жизнь, отсрочить смерть или инвалидность, улучшить качество жизни?

Опять же, возвращаясь с ЦФ и ГКС и г.Вегенера - оба обладают значительным потенциалом негативных явлений, однако, порознь дают куда меньший клинический эффект. Так что же делать врачам - допустить снижение однолетней выживаемости на 20%, только для того, чтобы не допустить вероятного расширения палитры переносимых побочек?

Изменено 4 июля 2012 пользователем Sphinx

[FROL]

Означает ли это абсолютную клиническую бесполезность или даже контрпродуктивность любой полихимиотерапии?

Нет, не означает. Но я полагаю, что политерапия на базе биологических препаратов имеет какие-то другие причины, чем усиление их действия, чем синергический эффект. Иногда об этом пишут в описаниях к ним, иногда просто констатируют факт совместного применения.

Например, в статье "Иммуномодуляторы" у нас на сайте - http://psora.net/all...modulators.html читаем:

[Метотрексaт] в данный момент применяется также для снижения количества антител при цитостатической терапии моноклональными антителами, совместно с введением Ремикейда больным псориазом.

Далее указывается, почему, например, в случае Аравы предпочтительна монотерапия по сравнению с политерапией:

Неизвестен риск, связанный с назначением комплексной терапии, особенно при длительном лечении. Поскольку такого рода терапия может привести к развитию дополнительной или даже синергичной токсичности (например, гепато- или гематотоксичности), комбинации Аравы с другими базисными препаратами (например, метотрексатом) нежелательны.

С другой стороны, Энбрель может применяться совместно с метотрексатом.

По упомянутой Мабтере, из описания:

Перед каждой инфузией Мабтеры необходимо проводить премедикацию (анальгетик/антипиретик, например, парацетамол; антигистаминный препарат, например, дифенгидрамин). Если Мабтера® не применяется в комбинации с химиотерапией, содержащей кортикостероиды, то в состав премедикации также входят ГКС.

Более того, не могу вспомнить (но было), для какого биологического препарата тоже рекомендуется совместное применение с ГКС, и было объяснено, почему именно (но не для усиления действия).

[Sphinx]

Нет, не означает. Но я полагаю, что политерапия на базе биологических препаратов имеет какие-то другие причины, чем усиление их действия, чем синергический эффект. Иногда об этом пишут в описаниях к ним, иногда просто констатируют факт совместного применения.

Бимедикаментозная терапия - мабтера+МТХ, п.3

http://www.reumo.ru/...asked_questions

Доказана более высокая эффективность монотерапии Мабтерой® по сравнению с монотерапией метотрексатом, хотя эффективность Мабтеры® более выражена и лучше сохраняется при сочетании с метотрексатом. Мабтера® одобрена для применения в комбинации с метотрексатом.

Премедикация проводится и при монотерапии Мабтерой(там же, п.9; да и по приведенной вами инфе тоже), что делает эту процедуру не связанной с со-назначением МТХ.

Насколько я понимаю, ритуксимаб имеет серьёзный потенциал в части реакций гиперчувствительности. Впрочем, упоминание последних имеется едва ли не в каждом серьёзном и не очень лекарстве. Мол, мы вас предупредили. А тут еще и химерный белок, антитело в качестве фактора леч. воздействия..вай-вай-вай.

Изменено 4 июля 2012 пользователем Sphinx

[Immortal]

Бимедикаментозная терапия - мабтера+МТХ, п.3

http://www.reumo.ru/...asked_questions

...

Мабтера слишком древний препарат. На её замену есть абатацепт, но в Украине его нет. В России не знаю

[Sphinx]

Мабтера слишком древний препарат.

FROL утверждает иное. Вообшэ, я бы повременил делать любые выводы(позитивные, негативные) относительно цептов, мумабов, ксимабов. Молодые ишшо.

Селективность она такая селективность. Какбы не было это всё произнесением мантр для самоуспокоения.

Мне мой диспансерный врача сказала, что будь я её братом, то она ни за что не пустила бы меня на биолечение. С другой стороны, я видел чудесы а ля Ремикейд.

Призрачно всё, в этом мире бушующем... <_<

Изменено 4 июля 2012 пользователем Sphinx

[FROL]

Мабтера слишком древний препарат.

Так уж и древний.. Читаем здесь, что в США и в Европе он начал применяться, сначала в онкогематологии, с 1998 г.:

Новейшие взгляды ведущих мировых медицинских специалистов на диагностику и лечение злокачественных лимфом были представлены в июне 2008 г. в Швейцарии, на Х Международной конференции по злокачественным лимфомам. Ключевой темой конференции стали итоги десятилетнего опыта применения Мабтеры (ритуксимаба) у пациентов с неходжкинскими злокачественными лимфомами (нхл) в клиниках Европы и США...

а для лечения ревматоидного артрита (РА) - гораздо позже, и ещё позже - попытки лечения ПА.

В отечественную клиническую практику, как всегда, препарат проник с опозданием на 3-5 лет, например (здесь):

В Рязанском регионе применение Мабтеры при РА началось с мая 2007 года.

[Immortal]

FROL утверждает иное. Вообшэ, я бы повременил делать любые выводы(позитивные, негативные) относительно цептов, мумабов, ксимабов. Молодые ишшо.

Селективность она такая селективность. Какбы не было это всё произнесением мантр для самоуспокоения.

Мне мой диспансерный врача сказала, что будь я её братом, то она ни за что не пустила бы меня на биолечение. С другой стороны, я видел чудесы а ля Ремикейд.

Призрачно всё, в этом мире бушующем... <_<

всё зависит от состояния...

Так уж и древний.. Читаем здесь, что в США и в Европе он начал применяться, сначала в онкогематологии, с 1998 г.:

а для лечения ревматоидного артрита (РА) - гораздо позже, и ещё позже - попытки лечения ПА.

В отечественную клиническую практику, как всегда, препарат проник с опозданием на 3-5 лет, например (здесь):

я о нём слышал ещё в году эдак 2004 до Ремикейда. И древний не сколько по возрасту, а сколько по содержанию. Та же Стелара, Хумира, Симпони не содержат животный белок

[FROL]

Да, это другое дело, конечно, тут ты прав.

[Sphinx]

Да, я, в свою очередь, снимаю своё первичное возражение Имморталу, ибо речь идёт об обязательности премедикации преднизолоном, а не о включении в схему по усмотрению врача.

Я больше уцепился за тезис, что-де "тю! та нафиг мабтера, када и на МТХ результат будет", ну и пошло, поехало, ГКС какбэ выпал из внимания. :rolleyes:

Такое лечение, действительно, фтопку.

[FROL]

Пишут в подробной инструкции так, http://health.mail.ru/drug/mabthera/ :

В связи с потенциальной возможностью развития анафилактических реакций и других реакций гиперчувствительности немедленного типа при в/в введении белковых препаратов необходимо иметь средства для их купирования: адреналин, антигистаминные и кортикостероидные препараты.

Во время первого введения препарата (независимо от вводимой дозы) серьезные инфузионные реакции наблюдались у 1% больных с ревматоидным артритом.

[Sphinx]

Пишут в подробной инструкции так, http://health.mail.ru/drug/mabthera/ :

Ну, вот.

А в разделе "для специалистов", по ранее приведенной мной ссылке

Показано, что премедикация внутривенными глюкокортикоидами (метилпреднизолон 100 мг или его эквивалент) значимо снижает и частоту, и тяжесть острых реакций на инфузию, а потому рекомендована перед каждой инфузией Мабтеры®. Прием глюкокортикоидов внутрь не дает дополнительных преимуществ.

Источник: van Vollenhoven и соавт., 2005

Я полагаю, что врач Оттуда, во избежание трений со страховой компанией и компетентными органами, будет воспринимать "рекомендацию" как директиву, нет? Или всё-таки рекомендация? Запутался.

[Sphinx]

Странно. В той же инструкции я нахожу более строгие указания

Перед каждой инфузией Мабтеры необходимо проводить премедикацию (анальгетик/антипиретик, например, парацетамол; антигистаминный препарат, например, дифенгидрамин). Если Мабтера® не применяется в комбинации с химиотерапией, содержащей кортикостероиды, то в состав премедикации также входят ГКС.

Еще такая статистика:

Инфузионные реакции. После первого введения Мабтеры в 15% случаев - зуд, лихорадка, крапивница/сыпь, озноб, дрожь, чиханье, ангионевротический отек, раздражение глотки, кашель и бронхоспазм с или без артериальной гипотензии или гипертензии. Премедикация с помощью в/в введения ГКС значительно снижает частоту и тяжесть подобных явлений. Инфузионные реакции возникали у 28% пациентов, получавших 1000 мг Мабтеры без премедикации ГКС, и у 19% пациентов, получавших Мабтеру после премедикации.

Изменено 4 июля 2012 пользователем Sphinx

[FROL]

Да, странно. С одной стороны, премедикация обязательна, с другой (в той же инструкции) - необходимо просто иметь под рукой адреналин, антигистаминные и кортикостероиды - как можно понять, на случай возможных анафилактических реакций. В то же время написано, что цель премедикации - именно в этом.

[Immortal]

Да, странно. С одной стороны, премедикация обязательна, с другой (в той же инструкции) - необходимо просто иметь под рукой адреналин, антигистаминные и кортикостероиды - как можно понять, на случай возможных анафилактических реакций. В то же время написано, что цель премедикации - именно в этом.

Ну в той же Хумире написано, что возможны тяжёлые аллергические реакции, но нет не слово про премедикацию

[Sphinx]

Ну в той же Хумире написано, что возможны тяжёлые аллергические реакции, но нет не слово про премедикацию

В инструкции к сотням лекарств написано, что могут развиваться реакции гиперчувствительности как немедленного, так и замедленного типа. Тут вопрос в частоте.

Рутинно назначать ГКС при приеме аспирина, перед уколом новокаина или пенициллина никто не будет надо думать.

Я не изучал практику по Мабтере с пристрастием, но мне кажется, что 19% реакций даже при премедикации делает это лекарство почти средством отчания, навроде упомянутого здесь циклофосфана. :unsure: Каждый пятый рискует поиметь неприятности сопоставимые с основным заболеванием, или даже превосходящие его по тяжести.

[RedMen]

Относительно премедикации.

Когда ремикейдом лечился, последние полгода (как к новому врачу попал) премедикация преднизолоном перед капельницей была обязательна - для уменьшения риска возможных нежелательных реакций при введении.

На хумире премедикацию мне не делали.

Там, где Immortal говорил о связке мабтера+ГКС+МТХ, вероятно, имелось в виду следующее:

- мабтера - основной лекарственный препарат

- преднизолон или что там дадут - премедикация для уменьшения риска нежелательных реакций при введении мабтеры

- МТХ в малых дозах - для подавления антител к мабтере

Вряд ли речь шла о применении ГКС и МТХ в терапевтически выраженных дозах, как основное лечение.

[Sphinx]

При псорартрите МТХ всегда назначается именно в малых дозах. В больших он назначается при онкологии. Важна политерапия МТХ + Мабтера.

Так же как и при гранулематозе Вегенера гкс+циклофосфан+мабтера. Все три препарата иммуносупрессивны + кортикостероид=детоксикант, десенсибилизатор.

[RedMen]

При псорартрите МТХ всегда назначается именно в малых дозах.

Боюсь, не всегда. В малых дозах - в качестве сопутствующей терапии.

[Sphinx]

Боюсь, не всегда. В малых дозах - в качестве сопутствующей терапии.

Можно сравнить дозирование

Способ применения и дозы:Внутрь, в/м, в/в, в/а или интратекально (препарат с консервантом, содержащий бензиловый спирт, запрещается использовать для интратекального введения и высокодозной терапии). Таблетки принимают внутрь перед приемом пищи, не разжевывая. Дозы и сроки лечения устанавливают индивидуально в зависимости от схемы химиотерапии, показаний, схемы лечения, "ответа" больного и переносимости, рассчитываются исходя из площади поверхности тела или массы тела. Дозы выше 100 мг/кв.м вводят только в/в капельно (раствор или концентрат предварительно разбавляют 5% раствором декстрозы (10 мг - 0.5-1 л раствора декстрозы) и под прикрытием кальция фолината. При трофобластических опухолях: внутрь или в/м, 15-30 мг в день в течение 5 дней, при повторении курса 3-5 раз с интервалом между курсами 1-2 нед. Обычно после нормализации концентрации ХГ в моче, которое обычно после 3 или 4 курса должно возвратиться к норме или составлять менее 50 МЕ/сут, после чего в течение периода от 4 до 6 нед следует полное исчезновение показателей, свидетельствующих о поражениях. После нормализации содержания ХГ рекомендуется провести дополнительно 1-2 курса терапии метотрексатом. При остром лимфобластном лейкозе (в составе комплексной терапии) - 3.3 мг/кв.м в комбинации с преднизолоном в дозе 60 мг/кв.м или др. препаратом, до достижения ремиссии, затем переходят на поддерживающую терапию - внутрь или в/м, рекомендуемая суммарная недельная доза - 30 мг/кв.м, разделенная на 2 введения, или в/в, 2.5 мг/кг каждые 14 дней. При лимфоме Беркитта I-III ст. - внутрь, 10-25 мг/сут (III ст. в комбинации с др. ЛС). Курс лечения - 4-8 дней. Лечение обычно включает несколько курсов с перерывом в 7-10 дней. Лимфосаркома (III ст.): внутрь - 0.625-2.5 мг/кг в день. При грибовидном микозе: в/м, 50 мг (основание) 1 раз в неделю или по 25 мг (основание) 2 раза в неделю, или внутрь, 2.5-10 мг/сут в течение нескольких недель или месяцев. Снижение дозы или отмена введения препарата определяется реакцией больного и гематологическими показателями. При остеосаркоме: в/в медленно, в течение 4 ч, 12 г/кв.м с последующим назначением кальция фолината в качестве антидота (внутрь, в начальной дозе - 15 мг через 24 ч после начала инфузии, затем - каждые 6 ч, всего в количестве 10 доз; при желудочно-кишечных явлениях интоксикации переходят на в/м или в/в введение кальция фолината в той же дозе. Метотрексат вводят на 4, 5, 6, 7, 11, 12, 15, 16, 29, 30, 44 и 45 нед после хирургической операции во время проведения комбинированной химиотерапии по схеме, включающей в себя доксорубицин, цисплатин, блеомицин, циклофосфамид и дактиномицин. При необходимости дозу метотрексата можно увеличить до 15 мг/кв.м (основание) для достижения Cmax метотрексата в сыворотке крови 0.001 моль/л. При лейкозной инфильтрации мозговых оболочек - интратекально, с интервалом в 2-5 дней - 12 мг/кв.м. При выборе режима дозирования по всем остальным показаниям необходимо руководствоваться специальной литературой. Дети: в качестве противоопухолевого ЛС: внутрь и в/м - 20-40 мг/кв.м 1 раз в неделю. При лейкозной инфильтрации мозговых оболочек - интратекально: в возрасте до 1 года - по 6 мг/кв.м, старше 1 года - 8 мг/кв.м, старше 2 лет - 10 мг/кв.м, старше 3 лет - 12 мг/кв.м каждые 2-5 дней до достижения нормы показателей СМЖ, после чего рекомендуется дополнительное введение еще 1 дозы, а затем переходят на профилактические дозы, по величине совпадающие с лечебными, а по интервалам - строго индивидуальными.

При псориазе начальные дозы - внутрь, в/м или в/в, 10-25 мг/нед, однократно, или по 2.5 мг с интервалами в 12 ч 3 раза в неделю до достижения адекватного эффекта, но не более 30 мг/нед. Дозу обычно наращивают постепенно, при достижении оптимального эффекта начинают снижение дозы до наиболее низкой эффективной. Дозы для детей при лечении псориаза и ревматоидного артрита не установлены.

[FROL]

Как я понял, доза МТХ при псориазе примерно раз в 7 меньше, чем при опухолях (там ~15-30 мг в неделю, а там в день).

[RedMen]

... при псориазе. Здесь говорится о псорартрите.

При псориазе доза может быть и много меньше 25-30 мг/неделю. При псорартрите (оч. редко) может быть и больше.

Наконец, мы меряем дозы не онкологическими мерками. 2,5-5 мг - маленькая доза; 20-30 мг - уже большая/оч. большая доза.

И никто кстати начинать с одной таблетки не будет, назначат сразу 5-7,5 мг, в зависимости от тяжести больше. Мне назначали 7,5-10 мг с перспективой выведения на 15 мг и выше при необходимости.

[Silikaat]

При псорартрите МТХ всегда назначается именно в малых дозах. В больших он назначается при онкологии.

у меня начальная доза была почти максимальная 20 мг

[Sphinx]

у меня начальная доза была почти максимальная 20 мг

Угу, в неделю.

Посмотрите на Дозы (инструкция МТХ) и сравните её с назначенной Вам дозочкой. Я ж не случайно их привожу, правда? Упоминаются дозы из расчета свыше 100 мг/кв.м. ППТ взрослого мужчины в среднем 1,9 м2. Вот и прикиньте насколько солидной бывает химиотерапия.

Я говорю лишь о том, что для МТХ это небольшая доза, а не об эффективных дозах при том или ином недуге.

[RedMen]

Я думаю, не вполне корректно сравнивать дозы, применяемые в отдельно взятой выборке (псориаз + ПА) с дозами при онкологических заболеваниях. Они друг с другом никак не коррелируют во всех смыслах: не коррелируют ни дозы, ни выборки, ни заболевания, ни последствия их и т.д. Отсюда и различные взгляды на само понятие "большой/малой дозировки".