ГИБП, моно или комбо?

[Iren]

8 часов назад, Tatiana46 сказал:

 

Я хочу разобраться почему так часто оставляют МТХ при назначении био?

 

Может быть поэтому?

Цитата

И хотя у пациентов, получавших беспрерывную комбинированную терапию метотрексатом и адалимумабом, можно достичь значительно лучших результатов и большего контроля над болезнью, монотерапия метотрексатом является менее дорогостоящим вариантом лечения. Такие результаты позволяют отменить дорогостоящие биологические препараты через определенный период после достижения ремиссии или низкой активности при условии продолжения терапии метотрексатом. Это позволяет охватить лечением, направленным на достижение ремиссии, большую часть пациентов с РА, которые отказываются от терапии биологическими агентами из-за ограничений финансовых возможностей.

 

[Tatiana46]

17 часов назад, Iren сказал:

можно достичь значительно лучших результатов и большего контроля над болезнью

Это очень интересно, но я подозреваю, что если назначить комплексную терапию сразу всеми возможными препаратами... (включить и  био и метипред в высоких дозах и НСПВП и МТХ и кучу всего что напридумывали ), то можно добиться еще большего контроля над болезнью. Я даже больше скажу, скорее всего при таком коктейле можно гарантировать 100% контроль на болезнью - суставы болеть точно не будут! 

Но почему-то не назначают такую "комплексную" терапию? И мы все отлично знаем почему. Потому, что артрит больше не будет побеспокоить, но загнешься от миллиона других проблем. Поэтому меня ничуть не удивляет, что в компании с МТХ больше контроля, меня поражает, что помимо задач контроля не берется во внимание фактор усиления побочных эффектов - их сложение или умножение. Разве не разумно хотя-бы попробовать монотерапию? Добавить что-то, если не получилось на "моно" всегда можно. Разве нет?

[Iren]

18 часов назад, Tatiana46 сказал:

Разве не разумно хотя-бы попробовать монотерапию? Добавить что-то, если не получилось на "моно" всегда можно. Разве нет?

Цитата

Ни для одного ГИБП (за исключением ТЦЗ) не была
продемонстрирована более высокая эффективность монотерапии по сравнению с монотерапией МТ

Исходя из этого следует вывод,что ГИБП можно назначить в режиме моно,но при условии низкой или средней активности. А если активность высокая,то следует применять комбинированную терапию,для ее интенсификации. Важно быстро подавить процесс,а потом можно снизить дозу ГИБП ниже рекомендуемых,или вообще отменить. Это важно тем более,что есть финансовая составляющая. И для человека,если он лечится за свой счет,и для государства,естественно. Удешевление лечения. Поэтому,видимо,считают нецелесообразным начинать с моно. 

 

18 часов назад, Tatiana46 сказал:

помимо задач контроля не берется во внимание фактор усиления побочных эффектов - их сложение или умножение.

 

Цитата

В средних дозах 10— 15 мг/м2/нед МТ оказывает скорее противовоспалительный, чем иммуносупрессивный эффект.

Но,несмотря на это

Цитата

На фоне комплексной терапии МТ и ГИБП установлено повышение чувствительности пациентов к побочным эффектам МТ

А что делать? Опять же мтх подавляет антитела,тем самым позволяя продлить срок действия ГИБП. Остается научиться справляться с нежелательными явлениями,и правильно оценивать соотношение пользы с риском.

Изменено 8 января 2022 пользователем Iren

[Tatiana46]

5 часов назад, Iren сказал:

Удешевление лечения

Нормальное такое удешевление, к 4000р. в мес. за Метождект нужно добавить расходы на ГИБП, вместо того чтобы платить хотя-бы за что-то одно.
 

 

5 часов назад, Iren сказал:

В средних дозах 10— 15 мг/м2/нед МТ

У меня очень давно 25 и судя по тому как назначают ГИБП - дозу МТХ даже не снижают! 

Я согласна, что, возможно, МТХ нужен для снижения эффекта иммуногенности БИО, но тут тоже хотелось бы какой-то ясности в дозировках.
И вообще, если есть очевидная опасность иммуногенности, то это должно быть прописано в инструкции, что в одиночку применять не рекомендуется.
Должна быть четко описанная пара, например:  антибиотики + пробиотитки, МТХ + фолиевая, и т.д.  Если в инструкции сказано, что возможна монотерапия - значит я тут вижу попытку эксперимента на больном, т.к.  "можно достичь значительно лучших результатов и большего контроля над болезнью". Побочки-то будут лечить другие специалисты, логично?

Вообще, складывается  очень парадоксальная для моего понимания ситуация.
Люди, начинающие принимать ГИБП в подавляющем большинстве описывают прямо-таки волшебное по силе и невероятно быстрое по скорости положительное воздействие. Исходя из этого можно сделать вывод, что препарат очень сильный и очень эффективный.
Однако, учитывая описываемыми Вами примеры, то получается, что это просто небольшая (читай не очень сильная)  и ситуационная помощь для МТХ. 
Или, что ГИБП, настолько опасен (ввиду его малой изученности, или, что еще хуже, ввиду его хорошей изученности), что его следует отменять при первой возможности.

Апеллирование к стоимости лечения для пациента и государства вообще очень интересный аспект. Очень часто, и это видно по приведенным Вами цитатам, этот фактор звучит как определяющий тактику тех или иных назначений. А как насчет профиля безопасности той или иной схемы? Почему это аспект практически не звучит вообще?
Для меня важно выяснить, как та или иная схема влияет на безопасность, т.к. речь идет о пожизненном применении. Например написали бы прямо, что наиболее желательным вариантом является, я не знаю, столовая ложка толченых алмазов не менее 100 карат и укол Эфлейры, но если обстоятельства не позволяют, то алмазы можно заменить на МТХ.  Я бы хотела знать, наиболее желательные варианты назначения исходя из шкалы Эффективность/Безопасность, а не исходя их схемы Эффективность/Стоимость. Я хочу сама решать, что для меня важнее, условно, жизнь или кошелек.

В любом случае, спасибо большое @Iren за Ваши ответы. Для меня эта дискуссия очень важна.
 

Изменено 8 января 2022 пользователем Tatiana46

[Iren]

5 часов назад, Tatiana46 сказал:

Нормальное такое удешевление, к 4000р. в мес. за Метождект нужно добавить расходы на ГИБП, вместо того чтобы платить хотя-бы за что-то одно.
 

Удешевление в долгосрочной перспективе. При достижении цели  можно уменьшить дорогостоящее ГИБП, а может даже и отменить за ненадобностью. Хотя бы и временной.

 

5 часов назад, Tatiana46 сказал:

У меня очень давно 25 и судя по тому как назначают ГИБП - дозу МТХ даже не снижают! 

В исследованиях по адалимумабу ,например, установлено:

Цитата

Оптимальная доза метотрексата в сочетании с адалимумабом – 10 и 20 мг

и там же про НЯ

Цитата

Нежелательные явления (НЯ), связанные с приемом метотрексата, отмечались редко. При этом частота некоторых из них (инфекции, тошнота, выпадение волос) была обусловлена увеличением дозы препарата до 10 и 20 мг в неделю. Это позволило предположить, что в комбинации с адалимумабом следует использовать минимально эффективные дозы метотрексата. Серьезные НЯ не наблюдались.

Тут вообще любопытно https://umedp.ru/articles/natsionalnyy_sammit_po_revmatologii_mesto_adalimumaba_v_sovremennoy_strategii_farmakoterapii_revmato.html

5 часов назад, Tatiana46 сказал:

Например написали бы прямо, что наиболее желательным вариантом является, я не знаю, столовая ложка толченых алмазов не менее 100 карат и укол Эфлейры, но если обстоятельства не позволяют, то алмазы можно заменить на МТХ. 

Я бы тоже хотела четкие инструкции, но это ,видимо, вопрос времени. Может лет так через 50. А пока сами врачи называют медицину искусством. А раз искусство, то нет точности. Прогнозы по безопасности, даже если они есть, вероятно весьма условны. Не наработан достаточный опыт. 

У нас тут есть люди, которые принимают Эфлейру с МТХ, вроде не писали о НЯ. 

5 часов назад, Tatiana46 сказал:

Должна быть четко описанная пара, например:  антибиотики + пробиотитки

Я бы еще добавила противогрибковые. 

Может эти посты перенести в Эфлейру? Или создать отдельную тему, например: ГИБП, моно или комбо? 

Глядишь, кто-нибудь и подтянется к обсуждению.

[Tatiana46]

3 часа назад, Iren сказал:

... Или создать отдельную тему, например: ГИБП, моно или комбо? 

Глядишь, кто-нибудь и подтянется к обсуждению.

Ну я, как крайне заинтересованная в ответах, только ЗА. Отличная идея. Только вот я не заметила пока никого кто задавался бы подобным вопросом.

 

3 часа назад, Iren сказал:

А пока сами врачи называют медицину искусством.

Да, это верно...  Эх...

[Iren]

13 часов назад, Tatiana46 сказал:

Только вот я не заметила пока никого кто задавался бы подобным вопросом.

Да,почему то не задаются. Наверное доверяют мнению врачей.

Может это и неплохо. Меньше знаешь,крепче спишь.))

[Tatiana46]

2 часа назад, Iren сказал:

Меньше знаешь, крепче спишь.))

Это точно! И сюрпризов по жизни больше, не соскучишься - одни плюсы.

[Лилия]

Я слежу за вашим диалогом. Меня тоже мучают эти вопросы. Как выбрать нужный путь. Врачи в последнее время говорят как-то неопределенно. Подумаю идти сдаваться к врачам, что они предложат, не известно. В 2012 году предлагали сульфасалазин.

[Iren]

Вот,по теме для людей старше 65 лет.

Цитата

В ретроспективное исследование J. Zhang и соавт. [74] было включено 26 510 пациентов пожилого возраста с РА, наблюдавшихся в рамках программы Medicare (федеральная программа медицинского страхования для населения старше 65 лет). Авторы исследовали связь между приемом МТ и длительностью приема ГИБП, включая ЭТЦ, ИНФ, АДА, абатацепт (АБЦ) и ТЦЗ.

Установлено,что пациенты, которым была начата монотерапия ГИБП, имеют достоверно более высокую вероятность прекращения лечения (ОШ=1,4; 95% ДИ 1,3-1,5), чем пациенты, получавшие комбинированную терапию МТ и ГИБП.

2:1 в пользу комбо

 

Цитата

В отношении безопасности МТ представляет интерес проспективное наблюдательное исследование L. Abasolo и соавт. [111], посвященное переносимости различных схем терапии РА, в которое было включено 1202 пациента.
Установлено, что прерывание лечения, связанное с развитием НР, достоверно ассоциируется с пожилым возрастом, длительностью терапии, приемом ГК и комбинированной терапией как стандарными БПВП, так и БПВП и ГИБП. Исключение составила комбинированная терапия МТ и ГИБП, которая оказалась самым безопасным методом лечения пациентов с РА (0Ш=0,24; 95% ДИ 0,09-0,6).

А из этого следует,что терапия МТХ+ГИБП безопаснее,чем МТХ+ГК.

 

Думаю,что это справедливо больше в отношении ревматоидного артрита,поскольку там принимаются более высокие дозы ГК, чем при псориатическом.

 

https://cyberleninka.ru/article/n/metotreksat-pri-revmatoidnom-artrite-2015-novye-fakty-i-idei

Изменено 9 января 2022 пользователем Iren
Дополнение

[chebick]

Мое мнение уже ни для кого ни секрет - лечите как-нибудь, лишь бы эффект был. Я тот человек, который как раз на жестком комбо. Метотрексат 20 мг, метипред 4 мг, эфлейра по инструкции, два шприца. Когда метотрексат по льготе получается получать как попало, я прошу выписывать то, что есть в аптеке. Есть 25 мг, беру, Если есть 15, то беру 15. Вот есть ощущение, что на 15 мг эффект полный был не очень. А на 20 стал почти полный. Таз беспокоит не сильно, но мне кажется это артроз, не артрит. Он имеет право прогрессировать. Спрашивала про метипред. Врач сказала, что у вас на него выработалась уже зависимость. Так как я пробовала снижать - эффект отмены был. А метотрексат я как-то не думала снижать, боюсь, вдруг эфлейра перестанет работать. ТОлько если шприцы вдруг не достать будет. Пока дают, беру. Поэтому пока принимаю все, меня все устраивает. О побочках стараюсь не думать. 

[Tatiana46]

19 часов назад, Iren сказал:

А из этого следует,что терапия МТХ+ГИБП безопаснее,чем МТХ+ГК.

 Вполне убедительно. Выборка приличная. Для меня это новая и ценная информация, спасибо!
 

 

6 часов назад, chebick сказал:

ТОлько если шприцы вдруг не достать будет.

МТХ в шприцах, я думаю, будет всегда. Возможно пропадет немецкий метаджект, но выбор аналогов будет обязательно.
 

[Iren]

2 часа назад, Tatiana46 сказал:

спасибо

Очень хорошо. Пожалуйста.

9 часов назад, chebick сказал:

Мое мнение уже ни для кого ни секрет

Для постоянных посетителей форума не секрет,а для новеньких очень полезно!))

[chebick]

13 часов назад, Tatiana46 сказал:

МТХ в шприцах, я думаю, будет всегда. Возможно пропадет немецкий метаджект, но выбор аналогов будет обязательно.
 

Было время - он уже пропадал по льготе. Альтернатив не было. Только российские таблетки. Потом появился. Ну как мне сказал в льготной аптеке - будет только наш российский и только 10 мг и объем большой - 1 мл, если кому надо 20 мг, то это аж 2 мл воды в пузо влить надо Очень неудобно и два укола. А если кому надо 15 колоть, вряд ли у нас Минздрав будет по льготе выдавать два шприца и говорить - колите полтора. Все равно это две дырки за раз вместо одной. Поэтому не уверена, что наши смогут сделать все удобно. 

[Tatiana46]

5 часов назад, chebick сказал:

Ну как мне сказал в льготной аптеке - будет только наш российский и только 10 мг и объем большой

Я вопрос льготной доступности не учитывала. Со льготным доступом отдельная тема, я согласна.  

[chebick]

2 часа назад, Tatiana46 сказал:

Я вопрос льготной доступности не учитывала. Со льготным доступом отдельная тема, я согласна.  

Платно - да, шансов побольше, есть метортрит вместо методжекта, я его покупала как-то. Но для некоторых людей это может быть весьма накладно.